将本站设为你的首页 将本站加入到你的收藏夹
发展简史
学科方向
学科建设规划
学科带头人
学术队伍
学科管理
联系我们
您当前所在 >>西京医院儿科 → 学科概况 → 学科管理
儿科病历质量管理方案
作者:佚名  来源:本站整理  发表时间:2010/4/17 17:55:52

减小字体 增大字体

一、病历书写的一般要求:
(1)病历记录一律按2005版西京医院病历书写规范的各项要求书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
(2)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

(4)简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。(5)、度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。
(6)日期和时间按24小时书写,如2004-4-6-16:20。

(7)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
二、门诊病历书写要求:
(1)按2005版西京医院病历书写规范各项要求书写,要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址、联系电话。主诉、现病史、既往史(含药物过敏史)、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上,由医师签全名。
(2)初诊必须系统体格检查,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化随时进行记录。
(3)检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断,两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊疗计划,以便复诊时参考。
(5)各种化验单,检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。
(6)根据病情给病人开疾病证明书,病历上要记载疾病证明书的主要内容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开疾病证明书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时,由医师在病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊科会诊病历书写要求:
原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:
(1)记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。
(2)须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

(3)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊等内容。
(4)对需要即刻抢救的病人,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。
四、医患之间文书的要求:
所有有创操作均应征得患者及家属的同意。知情同意签字应体现在病历文书上,与疾病相关的必查项目应齐全,异常结果应及时复查。

[1] [2]  下一页

[ ] [打印]
版权所有:西京医院儿科 备案号:陕ICP备06008626号
医院电话:029-84775507 医院地址:陕西省西安市长乐西路15号  邮政编码:710032