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临床病历讨论制度
作者:佚名  来源:本站整理  发表时间:2010/4/17 18:01:02

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(一) 疑难病例讨论
1. 凡患者入院后两周仍不能明确诊断;治疗或手术难度大并且复杂者;危重病例;治疗或手术涉及二十个以上专科者,均应进行讨论,尽快明确诊断,提高治疗方案。
2. 讨论会由经治医师提出,科室主任或主治医师同意并主持会,病室医师及有关护士参加,副教授以上人员亦应尽量参加,必要时邀请有关科室派人参加。
3. 每次讨论1-2例,先由经治医师报告病情,主治医师提出需要讨论和解决的 问题,与会者仔细检查病人,充分讨论。主持者归纳小结,经治医师记录并整理,上级医师审查后记入病程记录。
(二) 术前讨论
1. 凡需进行手术的病例,都应采取不同形式的术前讨论。大手术、疑难及新开展的手术必须召开全科术前讨论会,中小手术,急诊以医疗组为单位进行相应的讨论。
2. 会议由科主任或主治医师主持,经治医师首先对检诊、诊断依据、手术适应症、术前准备、手术方案、麻醉方法、家属和患者的意见、术中可能发生的 问题及对策简明扼要地提出意见,然后逐一讨论研究。主持者小结决定是否手术及术者和主要助手人选。
3. 讨论会由经治医师记录,大手术、疑难及新开展的手术的讨论按“医疗文书书写规范”
格式认真记录,中、小手术、急诊手术记录用小结的形式,简要地综合讨论意见。
4. 手术前对手术病人统一使用“手术情况谈话记录”,包括内窥镜下活检、脏器穿刺、造影等有创伤性检查在内。但“谈话记录”不得代替正式病程记录,患者或患者家属对手术的态度仍按“术前讨论”记录要求记录。“谈话记录”时病案的一部分。
(三) 出院病例讨论
1.  每月出院的全部病例应在下月10日前进行讨论,作为出院病例归档的最后审查。
2. 讨论重点:⑴病历首页,内容填写有无错误或遗漏(要特别注意最后诊断,治疗效果,并发症及主治医师签名等)。⑵出院小结书写是否符合要求。⑶病历是否整洁,书写质量及书写格式是否符合规定。⑷化验单粘贴及病历排列是否正确。⑸医疗护理工作是否存在问题,有哪些经验教训。
3. 讨论会以科或以组为单位进行。由科主任或主治医师主持,经治医师和实习医师参加。讨论内容记录在“出院(死亡)病例讨论记录本”上,作为档案保存。
(四) 死亡病例讨论
1. 住院病人死亡后均应召开死亡讨论会
凡死亡原因不明,疑有医疗事故或严重差错,少见病、意外死亡、复合伤和多发伤死亡的病例,均应单独召开死亡讨论会,一般应在一周内进行。尸检病例待病理诊断结果出来后进行,也可与临床病理讨论合并举行,但必须在患者死亡一个月内进行。
一般死亡病例、如晚期肿瘤、长期衰减的病人,死亡讨论可与出院病例讨论会一并进行,按出院病例讨论会的要点讨论,但必须做死亡讨论记录,纳入病案。
2. 讨论会由科主任或主治医师主持,病室全体医护人员参加,必要时请院领导、医教部、政治部及有关科室参加。由经治医师报告病史,诊断治疗护理等实施情况及抢救经过,死亡原因及工作中的不足和经验教训,是否争取尸检等。与会人员分析讨论,主持者归纳小结。确定为医疗事故者,按规定及时填表上报。
3. 会议指定专人记录并整理,填写《死亡报告表》,经科主任审查后,前者归纳病案,后者上报医教部申请院领导审签后,归入病案。死亡病例的首页科主任必须签名。
(五) 临床病例讨论
1. 主要讨论临床诊断与病理诊断不符合或由教学意义的死亡病例,要求临床各科每年至少组织一次临床病理讨论会。
2. 讨论会由专科、病理科、医教部商定。事先做到准备,负责主治的 科应将有关材料加以整理,作出书面摘要,会前发给参加讨论的人员,预作发言准备,并指定中心发言人。
3. 会议由专科主任主持,先由经治医师报告病情发展过程,诊断治疗经验及其依据,上级医师补充发言,与会者讨论发言。然后病理科报告尸检检查及病理检查结果,对病因诊断及死亡原因进一步分析讨论,同时看标本。最后主持者归纳总结。会议指定专人记录并整理,经主持人审查签署后列入病案。
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