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病案书写制度
作者:佚名  来源:本站整理  发表时间:2010/4/17 18:02:28

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    病案系所有医疗护理及各种辅助检查文件的总称。病历包括入院病历、入院记录、病程记录、手术记录、转科记录和出院记录等。
   (一)病案书写要求
    1. 新入院患者的入院记录,由住院医师(或进修医师)书写。入院病历由实习医师(或无处方权的进修医师)书写。入院病历不能代替入院记录。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行。见习医师书写的入院病历不得列入病案归档。
    2. 病人入院后,如发现不宜手术或因其他情况不需住院者,可在当天或最迟第二天上午9:00前将病历首页退还住院处,办理注销住院号手续。如未按时通知住院处或虽不具备住院条件,但24小时内病人未离开病区的一律按入院病人计,并按规定完成病案书写。
    3. 已办理入院手续(指入院登记、卫生整顿、护送到病房)的患者24小时后死亡者,应完成入院记录,首次病程记录、抢救记录、死亡记录和死亡讨论记录等。入院不足24小时死亡者,可不写入院记录。但首次病程记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论会记录仍须完成。
    4. 入院病历及入院记录尽可能于次日晨主治医师巡视前完成,最迟不得超过患者入院后24小时。如系急诊,不能按时完成入院记录时,必须及时详记首次病程记录,一般情况在入院2小时内完成。入院记录待病人病情稳定后及时完成。大批收容病人时,由科主任酌情规定完成病历的时间。
    5. 病案是诊疗工作的 全面记录和总结,也是法律的根据。书写病历要求一律用兰黑墨水书写(除特殊规定用红笔外),字体端正清楚,不可以用草书或杜撰怪字书写,文字勿超格,不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴。
    6. 入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。记录得内容与数字须确实可靠,内容完整,简明扼要,重点突出,文字简洁确切,层次分明,通顺易懂,标点符号正确。避免含糊笼统及主观臆断。对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断的阴性材料亦应列人。各种症状和体征,应用医学术语记录,不得用医学诊断名词。患者自述以前所患未确诊的疾病名称应附加引号。对与本病有关的疾病,亦应在观病史中描述。所述各类事实,尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点。急性病宜详细询问发病时刻。涉及法律问题时(如车祸、工伤、自杀、他杀等),其记录应注明是病人自述或他人陈述等字样。与本科疾病无关的他科重要伤病如未愈需诊治者,应在现病史中分段叙述。已愈或长期未复发方可列人过去病史中。在列述诊断时,也应将当前存在、尚未痊愈的伤病名称逐一列举、不得遗漏。
    7. 他院转入或再次入院的患者,均应按新入病患处理。由他科转入者应写转入记录。由本科另一病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
    8. 除经批准或某些特殊病种外,一律不得使用表格代替病历。因科研等工作需要,使用表格式病历时。仍需书写入院记录。经过批准使用得表格式病历须逐行认真填写,不留空格。
    9. 疾病诊断和手术名称不得用疾病得症状和体征来代替。应按《国际疾病分类》及手术名称书写。所用译名一律以人民卫生出版社的《英汉医学词汇》为准。个别名词尚无妥善译名者,可用拉丁文或原文。
    10. 任何记录均应注明年、月、日,急诊、抢救等记录必须注明时间,如1991年5月20日下午9点30分,科写成91-5-20,21:30。各项记录结束,均应签署全名。实习医师或无处方权的进修医师书写的病历,应由住院医师以红墨水笔修改五处或一处内容改动较多,不易看清楚的都要求重新誊写。所有署名必须字迹清楚,不得潦草。
    11. 每张用纸均须填写患者姓名、住院号及页数。入院病历、入院记录及病程字迹清楚,不得潦草。
    12. 书写中西医结合病历时,可在西医病历中增加中医 “四诊”所得资料及中医辩证分析,并采用中医术语,于诊断前按脉案书写的规范增加辩证施治的记录。中医或辨证分型与西医诊断相并列,书写其它医护记录也要反映应用中医中药情况。
    13. 度量衡单位须采用国际单位制(简称SI);简化字按已公布的《简化字总表》使用;药名一律用中文、英文及拉丁文,不得用化学分子式。
    14. 药物过敏者,应在病历中用红墨水注明过敏药物名称。
    15. 化验报告单位按日期顺序,自上而下,整齐地浮贴于专用粘贴纸左边,并与左边线对齐,在化验单地上端写日期和项目,检查结果阴性用兰墨水笔注明,阳性结果用红墨水笔注明。其它报告(如Χ线,超生波,心电图等)分别按病历规定顺序排列。
    16. 科主任对在本科实习、进修、轮转医师或本科住院医师(研究生)书写地 病历,应该经常进行检查监督。主治医师对下级医师书写地每份病历均应认真检查修改,并逐级签名,对于质量差、修改多地病历应责令重新书写。
提高医疗文书质量,主要责任在科主任,落实地重要环节在主治医师。
   (二)入院病历书写要求
    入院病历为系统地完整病历,内容包括姓名、性别、实足年龄、民族、籍贯、婚姻、工作单位或部别、职业或职务、住址、入院日期、主诉、现病史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等,由医师书写签字。
   (三)入院记录的书写要求
    1.入院记录的内容次序,一般于入院病历相同。对姓名、年龄、籍贯、部别、主诉、现病史、个人史、家族史、及体格检查项目中的小标题,均可适当的省略不写,直接写各自的内容。一般项目及主诉可连写成一段,对过去史、个人史、家族史及体格检查项目中与本病无关的阴性资料,可适当精简,减少段落。
    2.因旧病复发再次住院者,须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细记入现病史中,有关过去史、个人史、家族史可在其后写上“同初次入院记录”字样。因新患疾病而再次入院,须按完整病历格式书写,并将过去住院诊断列入过去史中。
   (四)病程记录书写要求
    1.首次病程记录应在入院2个小时内完成,摘要记录一般资料,主诉及简要现病史和查体发现,但不应成为如愿记录的重复。对新入院的病人提出初步诊断,拟诊讨论和鉴别诊断依据以及治疗方针。
    2.病情危重多变者,应随时记录,重病人至少每天记录一次,慢性病或病情较稳定者可视需要简要记载,但不能少于每周一次。
    3.病程记录,由住院医师或实习医师按时间的先后次序记录。住院医师对实习医师所写的记录,必须随时检查其准确性,并做必要的补充和修改,没次记录均需签名。
    4.病程记录包括下列内容:
   (1)患者自觉当前症状,病情变化,体检及化验的重要发现,诊治工作进行情况及对病情的分析.
   (2)中医辨证施治情况,如证形改变,方药变换,中医的观察分析等。
   (3)新诊断或原诊断修改的根据,病情特殊变化的判断、处理及后果。
   (4)主任医师、主治医师及其他上级医师查房巡诊或会诊时意见,应详细如实的加以记录。
   (5)行政领导的重要指示,患者家属或单位负责人所提供的重要事项。
   (6)一切手术诊疗记录,应在术前讨论(小结)、手术记录(包括手术步骤、手术的主要所见、病人术中的情况)及术后记录。
   (7)每一阶段检查或治疗后的小结,交接班记录。
   (8)患者出院、转院或死亡时,应总结入院后的病情演变,诊疗工作的经验教训,记录出院时的情况,最后诊断及嘱附。
   (五)手术记录书写要求
    一般项目按手术记录单项目逐项认真填写。手术程序及病理情况,应包括以下内容:
    1. 病人体位
    2. 手术视野皮肤消毒(皮肤无菌准备)方法及范围。
    3. 铺无菌单(说明名称及方法)。
    4. 切口部位、名称及长度。
    5. 手术进路、方法及步骤。
    6. 手术探察详细情况(包括病变的大小、形状、部位、与周围粘连情况,以及病变有关之正常器官情况,如肿瘤应探察引流区域之淋巴结情况)。
    7. 手术主要程序步骤,如同时进行几种手术应按主次分述或按操作顺序描写。术中意外情况应仔细记载。
    8. 手术使用药品及器材。
    9. 切口及其缝合材料,放置何种引流管,放置部位,数量。
    10. 病人术中情况,估计出血量,输血及输液量。
    11. 术中所取标本(名称及其大体情况),各种体液及其处理情况。
    12. 术后预后估计。
   (六) 术后病程记录书写要求
    1. 主要内容:
   (1) 何时在什么麻醉下行何种手术,简明扼要的叙述操作经过,术中主要所见,病理情况及出现的问题,有无引流物,性质、数量及其引流部位,手术标本及其处理。
   (2) 病人术中的主要情况,如生命体征、异常反应,出血量估计,输血补液及用药情况。
   (3) 返回病房情况及术后病情变化。
   (4) 简要分析病情,估计预后,并提示术后主要处理措施。
    2. 书写要求
    术后病程记录另起一页书写,用兰墨水笔,占一行。另起一行顶格写记录日期,再另起一行空两字记录上述内容。
   (七) 交(接)班记录书写要求
    1. 住院医师、进修医师、实习医师,在换班时应写交(接)班记录。
    2. 日期后写交(接)班记录,不能单独占行。
    3. 交接班记录应简明扼要介绍入院情况,目前的主要病情及诊疗中注意事项。同时也应写明上级医师或本人计划进行而未能完成的诊疗计划。
    4. 接班记录紧接交班记录后书写,书写前,除参考交班记录外,要向患者直接了解病情,复习全部病历及治疗情况,并进行体格检查,在此基础上,简要地介绍入院情况,目前病情演变及诊疗中存在问题和今后的诊疗计划。
   (八) 转科(院)记录书写要求
    1. 转出记录,转科(院)前住院医师填写转出记录,包括:
   (1) 一般项目,如姓名、性别、年龄等;
   (2) 现病史及所转科有关的病史,主要的过去病史;
   (3) 体检、检验及其他检查的重要发现;
   (4) 本科曾进行的治疗其效果;
   (5) 病情演变的情况,本科意见及会诊意见;
   (6) 诊断或初步诊断;
    2. 转入记录
按入院记录内容包括入院后诊疗经过,扼要书写,须以本科疾病为主。
   (九) 出院记录书写要求
    1. 患者出院的前一天,由主治医师,按院规定的标准,认真填写病历首页并签名,主治医师复阅署名。
    2. 在病历内写出院记录。出院记录为住院治疗的总结行记载,要求简明扼要地记述诊断治疗及其结果、出院时病人情况、存在问题、医嘱、经验教训等,病案于出院当日送出院结帐而后交病案室。
   (十) 死亡记录书写要求
    1. 伤病员死亡,经治医师应当日书写死亡记录,主治医师和科主任审签。
    2. 死亡记录内容:病历摘要,治疗经过,病情演变及临危时抢救的主要经过,死亡时间,最后诊断及死亡原因,经验教训等。凡做尸体解剖的应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
    3. 住院患者死亡后一周内进行死亡病例讨论,应做详细记录。讨论后经治医师及时填写《死亡报告表》一式两份,报医教部,转请院领导审签后,归入病案。                       
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