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肺炎
作者:佚名  来源:本站整理  发表时间:2010/4/21 1:13:55

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(一)常见肺炎(包括肺炎双球菌肺炎)

[诊断]

1.病史 有上呼吸道感染、支气管炎或传染病史。询问起病缓或急、发热、咳嗽、喘憋、拒奶、呛奶、呕吐及惊厥。年长患儿可询问有无寒战、高热、胸痛、腹痛等情况。了解院外诊断、重要检查和用药情况。

2.体检 注意呼吸频率、卧位,有无呼吸困难、三凹征、发绀、肺部实变体征或胸腔积液体征,干、湿啰音及其他异常呼吸音。有无休克、心衰或呼吸衰竭表现。有无意识障碍(嗜睡、昏迷)、噪动不安、反应惊厥、前囟膨隆、脑膜刺激征、眼球上转、凝视、斜视、瞳孔忽大忽小、对光反应迟钝等中毒性脑病表现。有无腹胀、呕吐、腹泻、便血等中毒性肠麻痹表现。

3.检验 白细胞计数和分类,必要时作中性粒细胞碱性磷酸酶积分测定。痰、胸腔穿刺液涂片或培养找致病菌及药敏试验,有条件可进行痰、血、尿细菌抗原检测。疑为病毒感染行病毒分离、直接或间接免疫荧光、酶免疫吸附试验、放射免疫法、PCR及核酸分子杂交技术等作出快速诊断。必要时测血清钠、钾、氯以及血气分析。

4.胸部X线检查 注意阴影的形状、密度与分布,出现及消失时间,和临床体征的关系,有无空泡和积液等。

附一:小儿肺炎并发呼吸衰竭诊断标准的建议(1984年,南宁)

1.血气指标

型呼吸衰竭(轻症呼吸衰竭):海平面吸室内空气时PaO2≤6.5kPa(50mmHg)

型呼吸衰竭:PaO2≤6.5kPa(50mmHg)PaCO2≥6.5kPa(50mmHg)

(中症:PaCO26.59.2kPa(5070mmHg);重症:PaCO2≥9.2kPa(70mmHg)

2.临床指标

轻症呼吸衰竭:呼吸困难,三凹征明显,呼吸加快,偶有呼吸节律改变。口唇发绀、轻度烦躁或精神萎靡。

中症呼吸衰竭:呼吸困难,三凹征加重,呼吸浅快,节律不整,偶有呼吸暂停。口唇发绀明显(有时呈樱红色),嗜睡或躁动,对针刺反应迟钝。

重症呼吸衰竭:呼吸困难,三凹征明显或反而不明显,呼吸由浅快转为浅慢,节律紊乱,常出现下颌呼吸和呼吸暂停,呼吸音减低。口唇发绀加重,四肢末端发绀、发凉。昏睡或昏迷,甚至惊厥。此时可能出现脑水肿、脑疝表现(如球结膜水肿、视神经盘水肿、瞳孔及肌张力改变等)。

注:1mmHg≈0.133kPa

附二:小儿肺炎并发心力衰竭诊断标准修订草案(1984,南宁)

诊断时要注意肺炎合并心衰前期(肺动脉高压期)的临床表现,如发绀、呼吸困难、心率增快、鼻翼扇动、三凹征明显、烦躁不安、肺部啰音多、可有呼吸性或(及)代谢性酸中毒,此期应密切注意观察。

1.心率突然超过18/min或已超过200/min

2.突然呼吸加快,超过60/min

3.突然极度烦躁不安。

4.明显发绀,面色、皮肤苍白、发灰、发花、凉,指(趾)甲微血管再充盈时间延长,尿少或无尿。

5.有奔马律,心音低钝,颈静脉怒张,X线检查示心脏扩大,指纹延至生命关或气关,并由红色转蓝紫色者,应反复检查,系统观察。

6.肝脏迅速增大。

7.足背或下肢胫骨下1/2处、颜面、眼睑出现水肿。

如果出现14项,作为可疑心衰,第5项供参考。先用氧及镇静剂(复方氯丙嗪或安定),2030min后如能入睡,14项症状缓解,即可间断停氧;如仍不好转,或出现肝脏增大或(和)水肿者,即可确诊为合并心衰,应即用速效洋地黄制剂、利尿剂或(及)血管活性药物治疗。

注:以上标准不包括新生儿和毛细支气管炎患儿。

[治疗]

1.一般处理 卧床休息,定时变换体位,给予少量多餐易消化的食物,严格隔离消毒,防止交叉感染。病室保持空气新鲜,温、湿度适宜(温度1822℃,湿度50%60%)。适当补充液体,轻症可口服,高热不退或摄入量不足或有脱水、酸中毒、电解质紊乱、病情危重时,应静脉输液。一般入液量为6090ml/(kg·d)(包括口服量),热能200250kJ5060kcal/(kg·d),钠<3mmol/kg(相当于等渗含钠液20ml/kg)。液体组成为10%葡萄糖液34份和2∶1含钠液1份,滴速以35ml/(kg·d)为宜。心功能不全者补液量要适当限制,最好不超过4060ml/(kg·d),防止发生肺水肿,输液速度要慢,一般610/min。营养不良或病情严重的患儿可考虑输血浆或全血,以增强抵抗力,一般每次2050ml,必要时每日或隔日一次,连输23次。

2.缺氧的处理 轻、中度缺氧,可用鼻塞法或鼻管放入鼻后孔给氧,氧流量1L/min重度缺氧用口罩雾化给氧,流量35L/min缺氧严重,自主呼吸微弱和浅表者,可行机械通气正压给氧。

3.抗生素治疗 细菌性肺炎可依病情和药敏试验酌情选用青霉素、庆大霉素、红霉素、氨苄青霉素、丁胺卡那霉素、及头孢菌素类药物。对年龄较大、病情较轻的患儿可试用复方磺胺甲基异噁唑(SMZ-TMP)。

4.糖皮质激素治疗 如中毒症状严重(休克、脑病或40℃高热持续不退),支气管痉挛明显或分泌物多,早期胸腔积液,为防止胸膜粘连,在已使用有效抗生素情况下,可酌情给予短程糖皮质激素治疗。毛细支气管炎喘憋严重时,可考虑短期应用糖皮质激素。

5.对症治疗

镇静与退热:烦躁不安或惊厥者,首先除去原因,并可给氯丙嗪、异丙嗪各0.51mg/kg肌注:或安定0.10.3mg/kg,肌注或口服;或水合氯醛灌肠。高热39℃以上者,先用物理降温,或给解热镇痛剂口服。

祛痰平喘:祛痰可口服敌咳祛痰合剂、盐酸嗅已新(必嗽平)或沐舒痰片,雾化吸入可用5%20%乙酰半胱氨酸(痰易净)、α-糜蛋白酶或5%碳酸氢钠液。并定时翻身、拍背,或体位引流排痰、婴儿禁用中枢性镇咳剂,如可待因、吗啡等。平喘可选用以下措施:氨茶碱35mg/kg静滴,水合氯醛6080mg/kg灌肠,23/d;东莨菪碱(每次0.020.03mg/kg)或山莨菪碱(每次0.30.5mg/kg);沙丁胺醇(舒喘灵)气雾剂或喘康速气雾剂等喷雾;短程应用糖皮质激素口服、肌注、静滴或雾化吸入治疗暴喘型肺炎或以喘憋为主的毛细支气管炎。

腹胀处理:如有腹胀,及时用艾灸或葱白泥、麝香敷脐部,肛管排气,或新斯的明肌注,必要时行胃肠减压。如有低血钾,可口服10%氯化钾23ml/kg,3/d。播散性血管内凝血所致腹胀,常引起麻痹性肠梗阻,应早期预防和治疗。

纠正酸中毒及电解质紊乱:并发代谢性酸中毒时,可用5%碳酸氢钠溶液每次24ml/kg10%葡萄糖液稀释近于等渗液静滴。如有血气分析结果,则按公式计算,即:输入碳酸氢钠剂量(mmol

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