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手足口病诊疗指南(2010年版)
作者:佚名  来源:卫生部官方网站  发表时间:2010/4/22 23:30:15

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卫发明电〔2010〕38号
 
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
 
为指导医疗机构做好手足口病诊疗工作,我部手足口病临床专家组结合我国手足口病诊疗实际经验,借鉴世界卫生组织和其他国家、地区相关资料,研究制定了《手足口病诊疗指南(2010年版)》,现印发给你们,以指导医疗机构科学、有效地开展手足口病医疗救治工作。
 
《手足口病诊疗指南(2008年版)》(卫办医政发〔2008〕197号)同时废止。
 
                                                               卫生部办公厅
 
                                                                二〇一〇年四月二十日
 手足口病诊疗指南
 (2010年版)
 
手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71感染引起,致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。
 
一、临床表现
 
潜伏期:多为2-10天,平均3-5天。
 
(一)普通病例表现。
 
急性起病,发热,口腔粘膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,疱疹周围可有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈,预后良好。部分病例皮疹表现不典型,如:单一部位或仅表现为斑丘疹。
 
(二)重症病例表现。
 
少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速,在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,极少数病例病情危重,可致死亡,存活病例可留有后遗症。
 
1.神经系统表现:精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失,巴氏征等病理征阳性。
 
2.呼吸系统表现:呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇紫绀,咳嗽,咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液;肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。
 
3.循环系统表现:面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉,指(趾)发绀;出冷汗;毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。
 
二、实验室检查
 
(一)血常规。
 
白细胞计数正常或降低,病情危重者白细胞计数可明显升高。
 
(二)血生化检查。
 
部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。
 
(三)血气分析。
 
呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降,二氧化碳分压升高,酸中毒。
 
(四)脑脊液检查。
 
神经系统受累时可表现为:外观清亮,压力增高,白细胞计数增多,多以单核细胞为主,蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。
 
(五)病原学检查。
 
CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。
 
(六)血清学检查。
 
急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
 
三、物理学检查
 
(一)胸X线检查。
 
可表现为双肺纹理增多,网格状、斑片状阴影,部分病例以单侧为著。
 
(二)磁共振。
 
神经系统受累者可有异常改变,以脑干、脊髓灰质损害为主。
 
(三)脑电图。
 
可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。
 
(四)心电图。
 
无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓,Q-T间期延长,ST-T改变。
 
 四、诊断标准
 
(一)临床诊断病例。
 
1.在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。
 
32. 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。
 
极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查做出诊断。
 
无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口病。
 
(二)确诊病例。
 
临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。
 
1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。
 
2.分离出肠道病毒,并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。
 
3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
 
(三) 临床分类。
 
1.普通病例:手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热。
 
2.重症病例:
 
(1)重型:出现神经系统受累表现。如:精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。体征可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失。
 
(2)危重型:出现下列情况之一者
 
①频繁抽搐、昏迷、脑疝。
 
②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。
 
③休克等循环功能不全表现。
 
五、鉴别诊断
 
(一)其他儿童发疹性疾病。
 
手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别,以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。
 
(二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎。
 
由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等,临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似,对皮疹不典型者,应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒,尤其是EV71的病毒学检查,结合病原学或血清学检查做出诊断。
 
(三)脊髓灰质炎。
 
重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热,病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪,病情多在热退后到达顶点,无皮疹。
 
(四)肺炎。
 
重症手足口病可发生神经源性肺水肿,应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状,一般无皮疹,无粉红色或血性泡沫痰;胸片加重或减轻均呈逐渐演变,可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。
 
(五)暴发性心肌炎。
 
以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹,有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现;心肌酶谱多有明显升高;胸片或心脏彩超提示心脏扩大,心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

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