将本站设为你的首页 将本站加入到你的收藏夹
就医指南
特色医疗
常见疾病
专题讲座
健康教育
您当前所在 >>西京医院儿科 → 医疗服务 → 常见疾病
新生儿黄疸和溶血病
作者:佚名  来源:本站整理  发表时间:2010/6/21 0:12:02

减小字体 增大字体

新生儿黄疸(neonatal jaundice,NNJ)是指由于体内红细胞破坏增加或肝胆系统对胆红素代谢异常,使血中胆红素增高、皮肤及器官黄染,甚至脑功能障碍的一组临床症状,可分为生理性黄疸和病理性黄疸。后者以新生儿溶血病最常见,并可致胆红素脑病,对小儿产生较大的危害。近几年母乳性黄疸发生率有明显的上升。
一、新生儿黄疸的分类
㈠生理性黄疸
其指新生儿于生后2~3天出现轻度的未结合胆红素增高,除皮肤和巩膜轻度黄染外,无其他病理性损伤。足月儿在2周内消退,早产儿可延至3~4周。其发生与新生儿胆红素生理代谢特点相关;包括胆红素生成较多、转运胆红素能力不足、肝功能发育未完善、肠肝循环等。目前,国内外规定足月儿血清胆红素<220.59μmol/L即(12.9mg/dL)为生理性黄疸。既往国内使用的标准足月儿<205.2μmol/L(12mg/Dl)和早产儿<257μmol/L(15mg/dL)已被质疑,因为有研究发现在早产儿即使血清胆红素<171μmol/L(10mg/dl)也可发生核黄疸。
㈡病理性黄疸
⒈临床特点:①黄疸出现早(出生后24h内);②黄疸程度重(血清胆红素>220.59μmol/L)胆红素上升迅速,每24h上升>85μmol/L;③黄疸持续时间长(足月儿>2周,早产儿>4周)或退而复现;④血清结合胆红素>26μmol/L(1.5mg/dl)。
⒉主要原因:①感染性(如新生儿肝炎、新生儿败血症);②非感染性(如新生儿溶血病、胆道闭锁、母乳性黄疸、遗传性疾病和药物性黄疸)。
二、新生儿黄疸的发生机理
㈠胆红素的形成过多
胆红素是一种四吡咯环,主要由来自血红蛋白的血红素分解代谢形成。正常生理情况下,约75%的胆红素来源于循环血中的衰老红细胞。新生儿出生时,其体内循环红细胞的70%由胎儿红细胞组成,其形成胆红素的速率可二倍于成人(新生儿每日生成胆红素约为8.8mg/kg,而成人仅为3.8mg/kg)。此外,来自肝脏等组织的血红素蛋白(细胞色素P450、过氧化氢酶等)和骨髓中无效造血的胆红素前体较多,也使新生儿未结合胆红素增高。病理情况下,感染病原体的毒性作用,可加速红细胞的破坏。血型不合的溶血性贫血红细胞受抗原抗体反应致大量红细胞破坏。均可使胆红素形成增多。
㈡胆红素的代谢障碍
⒈转运胆红素能力低下。新生儿出生时多有一定程度的酸中毒,影响胆红素与白蛋白的结合;早产儿的白蛋白较低,更易导致转运胆红素能力不足。
肝细胞摄取胆红素的能力低下 新生儿出生时其肝内Y蛋白含量极少,仅为成人的5~20%,影响肝细胞对胆红素的摄取。
⒊肝细胞结合胆红素的能力不足 新生儿肝细胞形成结合胆红素的酶系统发育尚不成熟,微粒体内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(UOPGT)的含量极低,且活性仅为正常的0~30%(需在生后一周逐渐正常),故不能有效地将脂溶性未结合胆红素与葡萄糖醛酸结合生成水溶性的结合胆红素。
⒋肝细胞对胆红素排泄障碍 新生儿肝细胞对结合胆红素排泄至胆汁内有暂时缺陷,可发生暂时性肝内胆汁郁积。
⒌肠肝循环的特殊性 与葡萄糖醛酸结合后的胆红素排入肠道后,因肠道内细菌少,仅少量的被还原成粪、尿胆原,而大部分于空肠部位,在pH偏碱性的情况下,被肠细胞产生的β- 葡萄糖醛酸苷酶,重新分解为未结合胆红素,迅速从肠道吸收。这种肠肝循环进一步增加了新生儿体内胆红素的积聚,尤其是在胎粪排出延迟或肠道梗阻的患儿中更为明显。
三、胆红素的毒性
胆红素一种有效的抗氧化剂,在黄疸不太严重时,对新生儿可能有益;但高未结合胆红素血症对新生儿有毒性作用,其引起脑毒性的确切浓度尚未确定。白蛋白与胆红素结合后可防止这种毒性作用。在Rh血型不合引起的严重高胆红素血症及严重特发性高胆红素血症的病例中,最先观察到胆红素对脑的毒性作用。胆红素能损坏神经细胞膜的传导性。体外研究证明其损害了水和离子的交换,损伤了蛋白激酶C的活性,降低中间蛋白的磷酸化作用,和线粒体的功能。胆红素毒性可受患儿一般情况及成熟度的影响,对危重新生儿及早产儿比健康足月儿的危险性更大。其毒性也受白蛋白浓度及能与白蛋白结合的药物的影响。近有报告在早产儿较低的胆红素浓度即可导致脑毒性作用。
四、新生儿溶血病
新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn)系指母婴血型不合,母血中的胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环,发生同种免疫反应,而导致的溶血。
㈠病因和发病机理
本病主要是母婴间血型不合而产生同种血型免疫反应。胎儿由父亲方面遗传来的显性抗原为母亲所缺少抗原,此抗原侵入母体,产生免疫抗体,通过胎盘绒毛膜进入胎儿血循环与胎儿红细胞凝集、使红细胞在单核-吞噬系统内破坏而出现血管外溶血。大量红细胞破坏造成严重贫血,甚至并发心力衰竭;贫血使髓外造血组织代偿性增生,发生肝脾肿大;严重贫血、低蛋白血症和心力衰竭可致全身性水肿。高浓度的未结合胆红素透过血脑屏障,可使脑神经核黄染,发生胆红素脑病。
现已发现人类有26个血型系统、400多个血型。每个血型系统在遗传上都是独立的,并按孟德尔法则遗传。引起新生儿溶血病的以ABO系统为最多,其次为Rh系统,其它如MN、Kel1、Duffy系统等血型不合较少见。
⒈ABO血型不合 多数发病于女方0型、男方A或B或AB型,少数发病于女方A或B型的杂合子。至于以后几胎的发病与否、取决于男方的该基因属纯合子还是杂合子。由于女方血液中可以存在天然的抗体(α或β凝集素),所以第一胎亦可发病。因为A(B)抗原性较弱,抗A(B)抗体进入胎儿体内,部分被血型物质中和以及组织细胞吸附处理掉,故发病仅占母婴ABO血型不合的少数。如母为AB型或婴儿为“O”型血型,均不会发生本病。
⒉Rh血型不合 Rh血型系统中共有6种抗原,分成3组:Cc、Dd和Ee。每组任意一个抗原,共3个抗原、组成一基因复合体。每人有两组基因复合体,一组来自父方,一组来自母方。两组基因复合体中均无D抗原者称Rh阴性;有D抗原者称Rh阳性,杂合子只有一个D抗原,纯合子有两个D抗原。Rh系统中D抗原最强。故Rh溶血中以RhD溶血最常见,其次为RhE溶血。Rh溶血病的母亲多数是Rh阴性,引起死胎和新生儿死亡的也最多,但Rh阳性母亲的孩子同样也可患病,只是其血型类别不同,其中以抗E较多见。
Rh溶血病较少发生于第一胎新生儿,其主要原因是:首次妊娠的只有少量胎儿血(0.050.1ml)进入母体,而不足以致敏,即使达到致敏血量(0.51ml)也因初次免疫反应主要产生的抗体为IgM抗体,其浓度不高,也不能通过胎盘进入胎儿体内;虽然随后也产生少量IgG抗体,但因其逐渐停止产生,故第一胎常处于初次免疫反应的潜伏阶段。只有当再次妊娠时,仅约需0.050.1ml胎儿血,就可促发免疫反应,并数日内就可产生主要为 IgG类抗体。若母亲有过受血史、且Rh血型又不合,或母亲(Rh阴性)出生时被Rh阳性外祖母的D抗原致敏,则第一胎也可发病。
母婴血型不合时,母亲虽有被免疫可能,但并非必不可免。国外报告,孕妇分娩一个Rh阳性ABO血型配合的第一个婴儿后,6个月内,有明显Rh免疫危险的约为8%;在第二次Rh阳性妊娠(已被第一次致敏)时,发生Rh抗体的亦为8%。故第一次ABO配合Rh阳性的妊娠后,发生Rh免疫的总危险性约为16%。ABO不合Rh阳性的妊娠,发生Rh免疫的危险性甚小,仅为ABO配合Rh阳性妊娠的10~20%(亦即2%)。其原因不明,可能由于ABO不合时,红细胞进入母体血管内即发生溶血,其Rh抗原物质在肝脏被破坏有关。
㈡临床表现
ABO和Rh血型不合的溶血病症状基本相同,但病情轻重程度有别。轻型病情进展较慢,出生时与正常新生儿无差异,1~2天后逐渐出现黄疸和贫血,程度日益加深,或稍有嗜睡、拒食,临床甚易误诊为生理性黄疸。重型病情进展快,主要表现为明显的贫血,迅速加重的黄疸,肝脾肿大,甚至全身水肿、心力衰竭和胆红素脑病。新生儿与出生时胎盘重量之比常可<1:7,甚至为1:1.3。羊水也呈黄色。严重者出生时因贫血、水肿、心力衰竭而死亡。
⑴迅速加重的黄疸
出生后依抗体对红细胞破坏的强弱,而决定黄疸出现的早晚和进展的快慢。出现越早,进展越快,反映病情越重。Rh溶血患儿77%的病例于24小时内出现黄疸;而ABO溶血仅为27.75%,多在第2~3天出现黄疸。胆红素以未结合胆红素增高为主,恢复期可因胆汁淤积出现结合胆红素增高。黄疸加重时相应的表现有嗜睡、拒食、拥抱反射减弱、贫血。黄疸的色泽由澄黄转为金黄。黄疸的严重程度:可根据临床表现来评估,轻度黄疸(80~120μmol/L)一般仅涉及面部和上胸部;中度黄疸(120~255μmol/L)可遍及躯干;严重黄疸(>255μmol/L)则累及躯干及四肢。评估黄疸情况应在充足的自然光线下。应用胆红素测定仪(Minolta-Airshields)作经皮胆红素测定,能可靠评估足月儿的高胆红素血症的程度,但因早产儿特别是极低体重儿生后数周内皮肤颜色等变化,其测定值欠精确。
⑵明显的贫血 Hb可下降到5070g/L。由于Hb低,心肌缺氧和胆红素对心肌的损伤,可发生心力衰竭及全身水肿。
⑶肝脾肿大 多见于Rh溶血病,增大的程度与黄疸及髓外造血代偿状况相关。
⑷胆红素脑病(bilirubin encephalopathy)是指胆红素(主要为未结合胆红素)透过血脑屏障(blood brain barrier,BBB)引起脑组织的病理性损害。病变主要累及大脑基底核、视丘下核、苍白球等神经核,亦可累及大脑皮层、脑膜和血管内膜,过去称为核黄疸。如不及早防治可致智力迟钝、运动障碍、听觉丧失等后遗症或死亡。
近年认为在缺氧、感染、脱水、低血糖、酸中毒及高张输液等的影响下,BBB可暂时开放,使与白蛋白联结的大分子未结合胆红素也能进入脑组织,累及较广泛的部位。某些药物如:水杨酸盐、头孢菌素、消炎痛等可与胆红素争夺白蛋白联结,使胆红素游离,增加胆红素的危险性。另外,BBB的通透性随血清胆红素增高而增加,胆红素能降低细胞表面张力,使BBB通透性增加。结合胆红素已与肝细胞内的葡萄糖醛酸结合成为水溶性的,能通过肝、肾排泄,不引起胆红素脑病。胆红素进入脑细胞后可使脑细胞内的线粒体氧化磷酸化的偶联作用脱节,即解偶联作用,使脑细胞的能量产生受抑制和脑细胞受损。
胆红素脑病的症状轻重与血清未结合胆红素浓度及新生儿日龄、胎龄等密切相关。一般分四期:
①警告期 血清胆红素在256.5μmol(15mg/dl)左右,症状较轻,主要表现为嗜睡、拒食、肌张力减退,拥抱反射减弱或消失等抑制症状,也可有呼吸暂停、心动过缓。12h~24h后进入痉挛期。
②痉挛期 表现为痉挛、发热、肌张力增高、尖叫、凝视、眼球震颤、呼吸困难、惊厥或角弓反张等兴奋症状。早产儿的痉挛等症状可不明显。幸存者1~2天后进入恢复期。
③恢复期 先是吸吮和反应逐渐恢复,继而呼吸好转,痉挛减轻或消失,此期约持续2周。
④后遗症期 常发生在新生儿后期,但可直至生后2个月~3岁不出现明显症状。主要表现为脑瘫,手足徐动,眼球上转困难或斜视,听觉障碍,牙釉质发育不全,及锥体外系统受损症状。
近年应用脑干听觉诱发电位检测,发现部分血清胆红素171~342μmo1/L(10~20mg/dl)的患儿虽无神经症状,但电位曲线的IV、V波形消失,脑干神经传递时间延长,说明听觉神经有功能障碍。这种胆红素中毒影响可以逆转。在胆红素下降后消失,被称之为暂时性亚临床型胆红素神经中毒症(transient subclinical bilirubin neurotoxicity),
㈢实验室检查
⒈确定有无溶血及严重程度的检查:
血常规检查示红细胞减少,血红蛋白降低,网织红细胞显著增加。尿、粪中尿胆原排出增加。血清未结合胆红素增高。另外,重症可有血小板减少,血浆白蛋白凝血酶原和纤维蛋白原降低,出血时间延长,血块收缩不良。上述变化越明显示溶血越重。
⒉血型:
检查母、婴ABO和Rh血型。在母婴Rh血型不合时,用马血清来鉴定ABO血型,有出现错定ABO血型的可能,故宜用人血清来鉴定ABO血型。
⒊血型特异性抗体测定
包括母、婴血型抗体效价、抗人球蛋白试验(产前做间接法、生后做直接法)、释放试验和游离试验。如阳性,是诊断本病的主要依据。
⑴抗人球蛋白间接试验:是用已知抗原的标准红细胞(CCDee、ccDEE、ccdee、CcdEE、ccdee)去检查受检者(患儿)血清中有无不完全抗体,并可明确患儿系RhD、RhE或其他溶血病。直接试验阳性,说明婴儿红细胞已被血型抗体致敏,即可诊断溶血病。ABO溶血的患儿,红细胞与抗体结合较少,故抗人球蛋白试验常阴性或弱阳性,宜用改良法来提高阳性率。
⑵释放试验:致敏红细胞通过加热可将抗体释放出来,再加入标准红细胞即可确定释放液中抗体的特异性,故其阳性即可诊断溶血病。
⑶游离抗体试验:只检测新生儿血清中有无不配合的抗体(抗A或抗B IgG),并不确定已致敏红细胞,故阳性尚不足以诊断溶血病。
⑷羊水中胆红素含量测定,对估计病情有指导意义。重症溶血病时羊水呈黄色。
⒋其它实验室检查 有助于与其他原因引起的黄疸及高胆红素血症相鉴别。
⑴血、尿细菌培养或病毒抗体和抗原检测阳性、血清5’-核苷酸酶测定值明显增高。提示胆道闭锁。
⑵B超 可发现总胆管囊肿,如无胆囊提示胆道闭锁。
⑶核素肝、胆扫描 肝炎患儿的肝脏显影缓慢而肠道出现放射性浓集,胆道闭锁患儿肝显影出现快,肠道不出现显影。
⑷甲胎蛋白的检测等有助于感染性黄疸或肝炎的诊断。
㈣诊断与鉴别诊断
⒈诊断
凡孕妇既往有原因不明的死胎、流产、输血史、新生儿重症黄疸史或新生儿生后早期出现进行性黄疸加深,即应疑有本病。如进一步作血型特异性抗体检查,发现母婴血型不合,并抗人球蛋白试验阳性或抗体释放试验阳性,即可确诊。
⒉鉴别诊断
⑴与其他原因引起的全身水肿鉴别:主要与先天性肾病相鉴别。先天性肾病有全身水肿和低蛋白血症,但无重度黄疸和肝脾大。
⑵与其他因引起的贫血鉴别:胎-胎、胎-母输血、新生儿消化道出血、颅内出血等均可引起失血性贫血,但常无黄疸加重。
⑶与其他病理性黄疸鉴别:
①败血症:有中毒症状、发热,血型特异性抗体阴性,血培养有助鉴别。
②新生儿肝炎:常由巨细胞病毒、乙型肝炎病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、弓形体、李斯特菌感染引起,可在出生前经胎盘或出生时经产道感染。多于生后1~3周出现黄疸,伴有肝功能异常,结合胆红素明显增高及肝脾肿大。结合病原学检查阳性可确诊。
③新生儿胆道闭锁:多由宫内病毒感染导致生后进行性胆管炎、胆管纤维化并胆管闭锁。临床特点为:黄疸于生后2周出现,结合胆红素进行性增高和肝脏进行性肿大,同时粪便由浅黄转为白陶土色。
④母乳性黄疸:
其临床特点为:常与生理性黄疸重叠且不消退,新生儿一般状况好;血清未结合胆红素增高,停止母乳喂养3天后,其浓度下降,黄疸有消退;未发现其他病因。多认为因乳内β-葡萄糖醛酸酶活性增高,或肠道内能使胆红素分解为尿、粪胆原的细菌过少,使肠道胆红素重吸收增加和血中胆红素增高所致。
⑤其他疾病:
G-6-PD缺陷病、红细胞丙酮酸激酶缺陷病、球形红细胞增多症、半乳糖血症等遗传性疾病,可引起溶血,但血型抗体检测阴性。维生素K3、新生霉素等可引起药物性黄疸。
㈤预防
1.产前 做好产前检查和健康教育,尽量预防早产、难产及感染。对Rh阴性孕母在娩出Rh阳性新生儿的72h内,应尽早肌注抗RhD IgG 300ug,以避免被致敏,并于下次妊娠29周再肌注等剂量。对Rh阴性孕妇既往有死胎、流产史者,妊娠后也应肌注抗RhD IgG;当血中Rh抗体效价由低升至1:32或大于1:64,同时羊水中胆红素值增高、磷脂酰胆碱/鞘磷脂比值>2,可提前分娩,以减轻胎儿损害程度;如未中止妊娠,Rh抗体效价不断增高时,应进行血浆置换治疗。另外,预产期前1~2周,口服苯巴比妥90mg/d,可诱导胎儿产生葡萄糖醛酸转移酶。应用血红素氧化酶抑制剂,锡~原卟啉(SnPP),能抵制血红素转变成胆绿素,有效减少新生儿黄疸的发生及严重程度,但需临床进一步评估其疗效。
2.产后 对新生儿特别是早产儿,不可常规使用维生素K3、磺胺类、苯甲酸钠、咖啡因及水杨酸类药物。
㈥治疗
主要包括降低胆红素、防治并发症和对症治疗。
㈠降低胆红素
⒈光照疗法
通过光和氧的作用,将4Z、15Z胆红素氧化或异构化,转变为E型未结合胆红素及光色素,从胆汁和尿液排出,降低血清胆红素。既往常用波长为427~475nm的兰光照射,在光照时,身体部位裸露,但患儿双眼、会阴均分别用黑色眼罩和尿布保护,以免视网膜和生殖腺受损伤。光照时间以黄疸程度决定,可每日照射12-24h,持续1-4天;其副作用有发热、腹泻、皮疹、皮肤呈青铜色、不显性失水增加等。近年有“光疗毯”等冷光源照射设备应用于临床,其疗效好,无上述兰光照射的缺点。
⒉换血疗法
⑴指征 主要包括:①新生儿出生时脐血血红蛋白低于120g/L,伴水肿、肝脾肿大、充血性心力衰竭者。②血清胆红素达342μmo1/L(20mg/dl);或情况良好,无嗜睡拒食症状的较大体重儿可>427.5μmo1/L(25mg/dl)再换血。③有胆红素脑病症状者。对于早产及前一胎病情严重者可适当放宽上述指征。
⑵血型选择 Rh溶血病用ABO同型(或0型)Rh阴性的肝素化血。如有特殊血型的冷冻血,经解冻等处理即可使用。ABO溶血病用AB型血浆加0型红细胞混合后的血。
⑶抗凝剂 每100ml血加肝素3~4mg,抗凝效果好,换血后可用肝素半量的鱼精蛋白中和。因枸橼酸盐保养液抗凝要占血量1/5,能使血液稀释,并纠正贫血效果差,还能结合游离钙和引起低钙血症,故每换100ml血应缓注稀释的10%葡萄糖酸钙1m1,换血结束时再给予2~3m1。
⑷换血步骤:①换血前可先光疗;静注白蛋白或血浆可换出更多胆红素。停喂奶一次或抽出胃内容物,以防呕吐。必要时可肌注苯巴比妥钠、口服水合氯醛镇静。②换血应在手术室内进行,室温维持25℃左右。新生儿仰卧,暴露腹部,手脚分别用夹板棉垫绷带固定于手术台上,皮肤消毒后覆以无菌巾,局麻后切开脐静脉进行换血。换入的血液应先预温。血量以150~180ml/kg计算,约为婴儿全血量的二倍,总量约400~600m1。此量可换出约85%的致敏红细胞。每次抽、注血量20m1,速度要均匀(每分钟约10ml)。体重小、病情重、有明显贫血和心衰者,每次抽注量减半,以减少静脉压波动。换血总量亦可酌减,并用血浆减半的浓缩血。③换血结束,拔出导管检查各通道有无凝血现象,脐带远端两道结扎,包以无菌纱布,浇上1:5000呋喃西林保持湿润,以备再用。如作脐上切口,则结扎脐静脉,缝合筋膜及皮肤,作无菌包扎。
⑸换血后处理  继续光疗,重点护理,每4小时测心跳、呼吸,注意黄疸程度及嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射等情况。用抗生素3天预防感染。
⒊药物疗法
⑴补充白蛋白 用白蛋白1g/kg或血浆25ml~30mg/次,以增加未结合胆红素与白蛋白结合,保护脑细胞。
⑵肝酶诱导剂 常用苯巴比妥3mg/kg/次,尼可刹米50mg/kg/次,均2次/d。
⑶肾上腺皮质激素 强的松2.5mg/次,2~3/d,可抑制免疫反应,减少溶血。
⑷静注丙种球蛋白 可封闭抗体,减少溶血,也有利于防治感染。常用剂量200mg/kg/d,连用2~3日。
⑸纠正酸中毒 有利于胆红素和白蛋白结合,可降低血脑屏障通透性。所需碳酸氢钠毫克当量数=剩余碱×kg(体重)×0.3。
⑹中药治疗 如茵陈冲剂、三黄汤等
㈡防治并发症
⒈心力衰竭:控制液体入量和输液速度;使用利尿剂和强心甙类药物。
⒉全身性水肿:给予白蛋白和速尿等。
⒊胆红素脑病:主要包括降低胆红素含量(如换血疗法)、控制惊厥、营养脑细胞、适当使用脱水剂。
㈢对症治疗:
包括积极控制感染(禁用磺胺类等能使胆红素升高的抗生素),及时纠正低氧血症、低血糖症和低体温等。
十、临床尚未解决的问题或研究热点
㈠未结合胆红素对中枢神经系统毒性的确切机制尚不清楚。对于足月新生儿高胆红素血症在何时光疗和换血的指征方面,尚有争议。传统的光疗和换血标准分别是>239~257μmol/L(14~15mg/dl)、>342μmol/L(20mg/dl),而最新提出的二者标准分别为>299~376μmol/L(17.5~22mg/dl)、>428~496μmol/L(25~29mg/dl)。
㈡血清总胆红素水平是评估生理性和病理性黄疸的重要指标,但其界值国际上至今未能统一。比较合理的标准应是一个随胎龄、体重、日龄而异的动态曲线图,而不是一个“固定的界值”,故需要全国性的协作研究。
㈢如何提高胆红素脑病的疗效,减少或不发生后遗症,尚缺少先进的技术和措施。
[ ] [打印]
版权所有:西京医院儿科 备案号:陕ICP备06008626号
医院电话:029-84775507 医院地址:陕西省西安市长乐西路15号  邮政编码:710032